什麼是失眠的「認知行為治療」？醫學指引最推薦的失眠療法全解析

台大醫院新聞稿¹提到：「2021 年健保安眠藥使用人數為 441 萬人，安眠藥的用量為 10.5 億顆，相當於每五人就有一人吃安眠藥。」許多人在面對失眠時，可能會先想到「改變生活習慣、服用安眠藥和購買保健食品」。但其實，最新的醫學證實，「認知行為治療」才是最有效的第一線治療。

權威期刊《刺絡針²》針對失眠的回顧文章提到，「認知行為治療」和藥物治療在短期上「效果相當」，但只有認知行為治療在停止治療後，效果能夠持續，甚至持續到停止治療後的 36 週³後。

權威期刊《新英格蘭醫學期刊⁴》的回顧文章也提到，「認知行為治療」應該被用作治療失眠的第一選擇。在認知行為治療效果不佳時，或是患者只是因為「短期事件而失眠」時，安眠藥才是更適合的選擇。

什麼是認知行為治療？

認知行為療法（CBT）結合了行為和認知技巧，以克服不良的睡眠行為、誤解以及對睡眠的扭曲和干擾性思考。其中「行為技巧」包括睡眠衛生、刺激控制療法、睡眠限制療法、放鬆療法和生物反饋，以下會詳細介紹。

誰可以執行認知行為治療？

認知行為治療屬於「心理治療」，依照台灣法規，只能由「心理師」或「精神科專科醫師」操作。醫學研究中提到「認知行為治療」的突出效果，也是需要專業人員操作下才能達到。因此，民眾若有認知行為治療需求，應尋求上述專業人員操作。

但「失眠認知行為治療」中的部分練習和觀念（如改善睡眠衛生、冥想、呼吸練習、避免在床上進行睡眠以外的事）對於注重睡眠品質的人依然值得學習。

認知行為治療包含哪些項目？

以下資訊整理自《刺絡針》和《新英格蘭醫學期刊》的回顧文章和精神科教科書《Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry》。

1. 刺激控制療法

• 限制只在床上進行「睡覺」和「性愛」兩件事情，不在床上看電視、閱讀、飲食、講電話…等等。更嚴格的指引甚至會建議只在「臥室」睡覺和性愛。
• 減少臥床但沒有睡著的時間，亦即如果睡不著覺，要離開床進行較不刺激的活動，等有睡意再躺回去。
• 盡可能每天在同時間起床，不論臥床時間、睡眠時間、睡眠品質、平日或週末。
• 在想睡的時候才就寢，以增加入睡的成功率。
• 避免午休。

透過「刺激控制療法」，可以增加身體對於「睡覺和床」的連結性，並且減少「失眠和床」的連結性，增加患者進到臥室和躺上床之後的睡眠驅力。

這個操作看似簡單，但實際執行時常會有難以履行的時候，像是「睡不著時要求自己離開床」，而且執行的初期可能會有「睡眠時間更少、白天更疲倦」等副作用，需要有經驗的治療師持續引導才能獲得最佳的效果。

2. 放鬆療法

包含肌肉放鬆、腹式呼吸、漸進式肌肉放鬆、冥想、引導式想像訓練、自律訓練法（Autogenic training）、生物回饋…等等。這些放鬆方法沒有哪一種最有效，建議您挑選自己最喜歡並能持之以恆的方法。

3. 睡眠衛生

睡眠衛生是民眾在網路文章、影片、書籍中最常看到關於失眠的衛教內容。

對於沒有失眠困擾，單純想要提升睡眠品質的人，可以單獨操作。但如果已經有失眠困擾，《刺絡針》和《美國睡眠醫學會》都不建議作為「單獨」的治療方法。

也就是說，單獨靠電視、網路上的教學，調整生活作息其實是「不太有效」的方法。睡眠衛生應該被視為認知行為治療「多管齊下」中的其中一個項目，而不是單獨的治療方法。

精神科教科書⁵建議的睡眠衛生包括以下項目：

認知療法

改變患者對於睡眠的錯誤、過度、災難性的想法和焦慮。常見的想法包括：

• 「我一定是做錯了什麼才無法入睡。」在進行認知行為治療時，沒有達到預期效果時的自責。
• 「如果沒有睡滿 8 小時就慘了。」對於睡眠不足的災難性想法。
• 「我明天一定會太累，無法完成任何事情」。

睡眠限制療法

此療法的目的是要提升睡眠效率，也就是「睡著/臥床」的時間比例，減少臥床但醒著的時間。

《刺絡針》舉例：若患者平均臥床時間為 8 小時，但實際睡著的時間只有 6 小時，睡眠限制療法的時間就會設定在 6 小時，若睡眠效率超過 90%（亦即 90% 躺在床上的時間有睡著），就一次增加 15 分鐘的臥床時間。《新英格蘭醫學期刊》提到，最低的臥床時間不應該低於 5-6 小時。

睡眠效率可以透過自己撰寫「睡眠日記」來計算或是透過更精準的睡眠儀器測量。

睡眠限制療法的副作用包含「短暫性」的睡眠時間減少、白天更疲倦和想睡，這些副作用在治療的前 1-3 週出現，而且可能伴隨頭痛、身體疼痛、腸胃不適、易怒。因此雖然睡限制療法的觀念很簡單，但若要達到最好的效果，應該在醫師或心理師的協助下完成。

為什麼國人還是服用這麼多安眠藥？

既然認知行為治療這麼好，為什麼很多失眠患者還是在服用安眠藥？這是因為認知行為治療通常需要花比較久的時間才能看到療效，甚至就像上面提到的，在前期還會有「睡眠時間更少」、「白天更疲倦」等副作用。

當患者因為失眠就醫時，通常都是很急迫的情況，這使得醫師很難說服患者進行一個需要數週才能改善的療法。另外，相對於服用藥物、服用保健食品或購買助眠產品這種「主動」行為，認知行爲治療顯得比較「被動」，民眾對於認知行為治療會比較沒有信心。

教科書中也提到，一般的醫師通常會比較偏好讓民眾服藥「趕快好」，精神科醫師則會偏好延後藥物治療的優先順序，並更常建議民眾進行「認知行為治療」。

總結筆記

認知行為治療在短期的效果與藥物相當，在停止治療後的效果甚至優於藥物治療。希望提升睡眠品質的民眾可以學習相關的知識和練習，但已經有失眠困擾的民眾應該尋求有相關經驗的醫師或心理師治療，才能達到最好的治療效果。

參考資料

1. 失眠怎麼辦 | 臺大醫院健康管理中心 (ntuh.gov.tw) ↩︎
2. Perlis ML, Posner D, Riemann D, Bastien CH, Teel J, Thase M. Insomnia. Lancet. 2022;400(10357):1047-1060. doi:10.1016/S0140-6736(22)00879-0 ↩︎
3. Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). 16.2 Sleep-Wake Disorder. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Wolters Kluwer Health. ↩︎
4. Winkelman JW. CLINICAL PRACTICE. Insomnia Disorder. N Engl J Med. 2015;373(15):1437-1444. doi:10.1056/NEJMcp1412740 ↩︎
5. Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Wolters Kluwer Health. ↩︎