下背痛是哪裡出問題？
根據權威醫學期刊《新英格蘭醫學期刊1》在 2001 年的著名回顧，機械性、內臟性和其他原因下背痛的比例分別為：
- 「機械性」疾病：佔 97%
- 「內臟性」疾病：佔 2%
- 骨盆腔器官：前列腺炎、子宮內膜異位、慢性骨盆發炎
- 腎臟疾病：腎結石、腎盂腎炎、腎臟周圍膿瘍
- 主動脈瘤
- 腸胃道疾病：胰臟炎、膽囊炎、消化道潰瘍
- 「其他」疾病：佔 1％
- 腫瘤：0.7%
- 發炎性關節炎：0.3%（通常與 HLA-B27 基因有關，如僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎、反應性關節炎、發炎性腸道炎，或其他風濕免疫疾病）
機械性下背痛的常見原因
2018 年《美國家庭醫師期刊2》回顧了最常見的機械性下背痛原因，包含以下幾個：
非特異性下背痛（70%-85%）
復健科教科書《Braddom’s 復健醫學3》中提到：多數下背痛患者，在就醫之後都不會得到確切的診斷，這個比例高達 85%。大多數這類患者的背痛是由多種因素混合而成，包括身體機能退化、肌肉活化不良、情緒壓力以及與「衰老和傷害」相關變化，如椎間盤退化、關節炎和韌帶肥厚。
有許多名詞常被用來表示這類的狀況，包括單純性背痛、機械性下背痛、腰部拉傷、扭傷…等等。雖然不同名詞定義略有不同，但廣義來講就是「沒辦法找出特定原因的下背痛」，也就是「非特異性下背痛」。
感覺塑性疼痛（Nociplastic pain）
這是目前最新的下背痛分類，在過去常被當成非特異性下背痛，但其實疼痛訊號是來自於中樞神經。
由於分類較新，目前尚未有正式的中文翻譯名稱，2021 年《刺絡針4》專文介紹「感覺塑性疼痛」，這是有別於傷害性疼痛和神經性疼痛的第三種疼痛。
- 傷害性疼痛：由持續的發炎和組織損傷引起
- 神經性疼痛：由神經損傷引起
- 感覺塑性疼痛：潛在機制並未完全理解，但可能與中樞神經系統的疼痛和感覺處理增強，以及疼痛調節的改變有關。
這類疼痛可以與「機械式疼痛」或是「神經損傷」同時存在。
腰椎退化或病變（10%）
腰椎退化在 40 歲以上的人群中較常見，疼痛可能位於髖部或從髖部放射出來，活動時疼痛加劇，但神經學檢查通常正常。
腰椎常見退化的位置包含小面關節、椎間盤、其他脊椎位置，由於這些退化經常同時發生，因此並不容易分辨出是哪個位置的退化造成下背痛。
椎間盤突出（5% 至 10%）
95% 以上的椎間盤突出發生於「第四、五腰椎之間」和「第五腰椎和第一薦椎之間」。由於會壓迫到「第五腰椎神經根」或「第一薦椎神經根」，椎間盤突出的症狀可能包括疼痛、麻刺感、感覺變化、力量減少或反射消失，但也可能只有單純的下背痛。
雖然椎間盤突出是解剖構造上的異常，但大多數的病人都能在保守治療之下獲得不錯的療效，只有少數病人需要動手術。
椎弓解離（小於 5%）
椎弓解離在年輕運動員中常見，症狀往往逐漸加重，疼痛常見於腰椎伸展時。
可以透過影像學診斷，但在沒有紅旗症狀（後面會說明）的情況下，通常不需要早期安排影像檢查。
壓迫性骨折（4%）
骨折可能隨著時間緩慢發生或在輕微創傷後急劇發生。
急性症狀通常在 4~6 周內消退，但癒合異常或骨折可能導致慢性疼痛和功能損害，常見表現為局部背部疼痛，彎曲時會加劇，觸診檢查常有壓痛點。
壓迫性骨折的風險包括年紀大、創傷、長期使用類固醇和骨質疏鬆，懷疑壓迫性骨折的患者，應進行 X 光檢查。
脊椎滑脫（3%至4%）
脊椎滑脫的疼痛常會放射到臀部或後大腿，且腿部症狀可能比背部症狀更嚴重。常見表現為麻刺感、麻木感或無力，90% 的椎弓滑脫發生在第五腰椎。
脊椎狹窄（3%）
脊椎狹窄是因為原本給脊神經走的椎管（如下圖所示）變得狹窄，導致脊神經受到壓迫。常見壓迫來源為：骨刺、椎間盤突出、韌帶增厚、腫瘤、外傷。
脊椎狹窄的表現為背痛，有時伴有腿部感覺喪失或無力，行走時小腿疼痛，休息/坐著時緩解，需要透過影像學診斷。
我應該擔心下背痛嗎？常見需要警覺的症狀
雖然機械性因素佔了下背痛的 97%，且有 70~85% 是找不到特定原因的「非特異性下背痛」。
但由於下背痛的症狀有時會非常劇烈且持久，而且確實有內臟疾病、腫瘤或風濕免疫疾病的可能性，因此不少民眾會對於下背痛的病情非常擔心。
為了幫助民眾和醫師能夠辨識出有病變，甚至嚴重病變的下背痛，2021 年《刺絡針5》回顧了需要非常警覺（紅旗）和稍微留意（黃旗）的臨床表現。
民眾若有以下表現，應尋求專業醫師評估與治療，以免延宕病況。
總結筆記
- 70~85% 的下背痛是找不出原因的「非特異性下背痛」
- 常見機械性下背痛包含：腰椎退化或病變、椎間盤突出、椎弓解離、壓迫性骨折、脊椎滑脫、脊椎狹窄
- 有紅旗或黃旗症狀的民眾，應即早就醫接受專業評估與治療
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參考資料
- Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344(5):363-370. doi:10.1056/NEJM200102013440508 ↩︎
- Will JS, Bury DC, Miller JA. Mechanical Low Back Pain. Am Fam Physician. 2018;98(7):421-428. ↩︎
- Cifu DX. Braddom’s Physical Medicine & Rehabilitation. Fifth ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2016. ↩︎
- Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021;397(10289):2098-2110. doi:10.1016/S0140-6736(21)00392-5 ↩︎
- Knezevic NN, Candido KD, Vlaeyen JWS, Van Zundert J, Cohen SP. Low back pain. Lancet. 2021;398(10294):78-92. doi:10.1016/S0140-6736(21)00733-9 ↩︎
