醫學與閱讀

兒科病歷怎麼寫?台灣mini-CEX之父-陳偉德教授的病歷課

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文末附有「兒科接病人好用表格」供下載

點擊本文的簡報圖片可以「放大到全尺寸」,手機和電腦皆可。

關於

本文除了整理陳偉德教授的教學內容以外,也補充了一些書本上看到 (最新病歷紀錄指引 第2版) 或兒科學到的內容。另外,本文雖然是以兒科病歷為例,但很多觀念也適用於成人。

關於病歷書寫的模式,每個醫師都有自己的習慣。將 mini-CEX 引進台灣並推廣到全台的陳偉德教授提供我們一個寫病歷的邏輯,我認為是相當合理,但大家還是要以自己部門習慣的病歷格式為主。

圖片來源:CMU 教學產業鏈

撰寫此文的主要原因是覺得陳教授的 CbGD (Chart-based Group Discussion) 兒科病歷寫作課程機會相當寶貴,如果每次都講一樣的內容相當可惜,還沒去過的同學如果可以先看過此文,就可以讓教授有機會教更多更深的內容。

在看病人之前

在看病人之前,除了要看病人在急診、門診的病歷以外,也要記得先查書,想好等一下有哪些鑑別診斷要排除,這樣才知道要往哪方向問,還有病歷要打哪些 Negative findings。

Google 關鍵字可以輸入:症狀+ 鑑別診斷 (differential diagnosis)。

主訴 (Chief complaint)

不知道你是否好奇過為何現病史 (PI) 的第一句要重複講一次主訴 (CC)?

Fever for three days.

主訴

This __-year-old male with a history of __ __ __was admitted via ER because of ” fever for three days”.

現病史第一段

教授認為主訴 (CC) 就是要打病人說的話,即使是寫「想找XX開刀」、「無法爬樓梯」也可以。但 PI 第一句就是要用我們平常寫 CC 的模式寫,亦即符合醫學的用詞,如「呼吸短促」、「雙下肢無力」。這樣就可以同時了解「病人和家屬最在意的事情」和「在醫學上,我們最主要要解決的困擾」分別為何?

另外,主訴也不只限定一個,可以有兩個以上的主訴如:(最新病歷紀錄指引 第2版)

Frequent episodes of anterior chest pain for 4 months and breathlessness on exertion for 3 weeks.

A 4-month history of frequent episodes of anterior chest pain and a 3-week history of breathlessness on exertion.

現病史 (Present illness)

現病史 (Present illness) 中到底要不要寫 理學檢查 (PE) 和 實驗室數據 (Lab data) 一直都是眾說紛紜。教授認為 PI 就是要記錄自己看到患者之前的狀況,也就是說 PE 和 Lab data 都是寫診所、急診或門診時做的。我們在接病人時做的 PE 就留到後面的 PE 再寫就好。

而現病史 (Present illness) 最後一段的 impression 自然就是寫急診或門診當時的初步診斷。我們問完 past history、review of system、做完 PE 後的初步診斷則是寫在入院病歷最後的 diagnosis-problems 裡。

編按:教授對於 PI 的詮釋可以解釋為何在入院病歷內會有兩個 主訴 (Chief complaint) 和兩個診斷(Diagnosis) ,在時序上也比較合理且流暢,但病歷的目的終究是為了溝通和記錄,如果所在醫院無法接受這樣的格式,也是要因地制宜。

常見問題1

這樣的寫法可以多記錄到兩個資訊「病人和家屬最在意的事情」和「急診/門診的初步診斷」,但和醫院裡多數人的習慣不同,會造成資訊交流上的困難,該如何解決?

學生問

如果大家覺得這樣的寫法是對的,應該是大家都改成新的模式,讓資訊交流可以順利,而不是為了交流順利就永遠不修改病歷的寫法。

陳偉德教授

過去病史 (Past History)

發展史 (Development history)

最好可以拿這個表去給家長對照,「粗動作、細動作、語言、身體處理及社會性」四項都要囊括。

另外,這張圖也要會看,長條的 25 表示在這個年紀有 25% 的小孩可以做到這個項目,依此類退。75 以上表示需要觀察,超出 90 以外就需要特別注意了。

餵食 (Feeding history)

陳教授的表格超級好用,建議下載來使用。我就被家長反問過:那我這樣餵他吃正常嗎?此時就可以直接拿這個表格給家長看,順便衛教一下。

疫苗接踵 (Immunization)

最好可以拿到健康兒童手冊,並且記得使用最新版的疫苗word檔案。

用藥 (Medication)

不要只是問藥物,還要問「保健食品」和「中藥」,因為很多家長會覺得保健食品不是藥。

我自己的經驗是,當你問到保健食品和中藥時,可以發現很多隱藏的現病史。如病人覺得「疲倦」不是症狀,但聽到他有在服用 B 群時進一步問,才發現他已經有疲倦的困擾很久了。詢問病人「為什麼會去看中醫?」也能問出一些隱藏的病史。

社會與個人史 (Social and personal history)

這段不要寫菸、酒、檳榔,寫了會鬧笑話XD。可以寫這些內容:

  1. 主要照顧者?
  2. 就讀學校層級,學習狀況?
  3. 是否與家人同住?

參考資料:(最新病歷紀錄指引 第2版)

過敏史 (Allergic history)

小孩尤其要注意有沒有 (G-6-PD deficiency, 蠶豆症)

家族病史 (Family history)

小孩很多先天性疾病,像是腎盂腎炎,小孩就比大人多了結構異常的可能。因此,最好都是問滿三代。

理學檢查 (PE)

General appearance

作為整個PE的「第一個項目」,其重要程度不言而喻,General appearance 就是要給看病歷的人一個關於病人的「畫面」,讓他有臨場感。一樣都是發燒,「躺在床上沒精神」跟「坐起來開心玩玩具」是截然不同的狀態。如果不好用英文形容的話,也可以用中文打。

這段描述才是PE第一段,general appearance 的標準寫法:
「走到床邊,她躺在床上,戴著氧氣面罩,身上有尿袋,還有一條連在足背上的點滴,右手前臂包著紗布…」
可惜台灣的病歷喜歡用英文寫,所以大都只會寫 acute illness, or chronic illness?
謝謝唐主任,容我拿來當教材。

 節錄自台灣mini-CEX之父粉專

其他PE

  • PE 如果有異常的部分,可以多描述一點,不要只是寫有異常。
  • 送出前檢查一下有沒有一些該年齡不可能做到的 PE,記得要刪掉,不然會鬧笑話。如 3 個月大的小孩,居然評了 JOMAC、步態、Finger-Nose-Finger。

診斷與計畫 (Problems-diagnosis / Plans)

這段是 POMR(Problem Oriented Medical Records) 病歷的精華,也是它和傳統病歷最大區別部份,將傳統的 Diagnosis 更改為問題Problem,而且每個問題在住院當時就要用 SOAP 分項討論。問題可以包刮以下幾種(最新病歷紀錄指引 第2版)

  1. 病因診斷(etiologic diagnosis):atherosclerotic heart disease
  2. 生理學發現(physiologic finding) : congestive heart failure
  3. 解剖學發現(anatomic finding) : cardiomegaly
  4. 臨床症狀(symptom) : shortness of breath
  5. 實驗室檢查發現(laboratory findings) : hypokalemia
  6. 心理問題(psychological problem) : depression
  7. 家庭狀況(home situation):financial constraints to pay hospital bills
  8. 危險因素(risk factor):excessive smoking

Plans也可以分三項來論述:

  1. Diagnostics:出將要安排的診斷性檢查
  2. Therapeutics:描述治療計劃,若原先的治療計畫改變或增加,必需提出理由
  3. Patient education:提出衛教計劃

病程紀錄Progress note

POMR (Problem-Oriented Medical Record)

教授建議我們使用 Problem-Oriented Medical Record,亦即要將不同的問題分開來寫 SOAP,大部分的病歷教學書籍裡的範例也是如此。中國醫的系統也可以讓我們在一份病歷裡輸入超過一個 Problem,就像第一張圖和第二張圖左邊。只是大多數的人會將所有的SOAP全部寫在最主要的Problem裡面,並只有在Assessment裡分項討論。(第二張圖中間)

其他參考資料:如何寫好Progress NoteSOAP 法:Progress Note 的 Assessment 書寫教學

常見問題2

POMR寫法感覺好複雜喔?

學生問

人體的疾病本來就很複雜,是我們平常將病歷太過簡化,而不是 POMR將病歷複雜化。

陳偉德教授

兒科接pa好用表格

結語

雖然課後有再跟教授約時間討論這篇文章的內容,但難免還是會有寫錯的地方,請大家不吝賜教。

如果參加完CbGD之後有學到其他內容,也歡迎來補充。(我會在第一段附上你的名字的~)

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