文末附有「兒科接病人好用表格」供下載
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關於
本文除了整理陳偉德教授的教學內容以外，也補充了一些書本上看到 (最新病歷紀錄指引 第2版) 或兒科學到的內容。另外，本文雖然是以兒科病歷為例，但很多觀念也適用於成人。
關於病歷書寫的模式，每個醫師都有自己的習慣。將 mini-CEX 引進台灣並推廣到全台的陳偉德教授提供我們一個寫病歷的邏輯，我認為是相當合理，但大家還是要以自己部門習慣的病歷格式為主。
撰寫此文的主要原因是覺得陳教授的 CbGD (Chart-based Group Discussion) 兒科病歷寫作課程機會相當寶貴，如果每次都講一樣的內容相當可惜，還沒去過的同學如果可以先看過此文，就可以讓教授有機會教更多更深的內容。
在看病人之前
在看病人之前，除了要看病人在急診、門診的病歷以外，也要記得先查書，想好等一下有哪些鑑別診斷要排除，這樣才知道要往哪方向問，還有病歷要打哪些 Negative findings。
Google 關鍵字可以輸入：症狀+ 鑑別診斷 (differential diagnosis)。
主訴 (Chief complaint)
不知道你是否好奇過為何現病史 (PI) 的第一句要重複講一次主訴 (CC)？
Fever for three days.
主訴
This __-year-old male with a history of __ __ __was admitted via ER because of ” fever for three days”.
現病史第一段
教授認為主訴 (CC) 就是要打病人說的話，即使是寫「想找XX開刀」、「無法爬樓梯」也可以。但 PI 第一句就是要用我們平常寫 CC 的模式寫，亦即符合醫學的用詞，如「呼吸短促」、「雙下肢無力」。這樣就可以同時了解「病人和家屬最在意的事情」和「在醫學上，我們最主要要解決的困擾」分別為何？
另外，主訴也不只限定一個，可以有兩個以上的主訴如：(最新病歷紀錄指引 第2版)
Frequent episodes of anterior chest pain for 4 months and breathlessness on exertion for 3 weeks.
A 4-month history of frequent episodes of anterior chest pain and a 3-week history of breathlessness on exertion.
現病史 (Present illness)
現病史 (Present illness) 中到底要不要寫 理學檢查 (PE) 和 實驗室數據 (Lab data) 一直都是眾說紛紜。教授認為 PI 就是要記錄自己看到患者之前的狀況，也就是說 PE 和 Lab data 都是寫診所、急診或門診時做的。我們在接病人時做的 PE 就留到後面的 PE 再寫就好。
而現病史 (Present illness) 最後一段的 impression 自然就是寫急診或門診當時的初步診斷。我們問完 past history、review of system、做完 PE 後的初步診斷則是寫在入院病歷最後的 diagnosis-problems 裡。
編按：教授對於 PI 的詮釋可以解釋為何在入院病歷內會有兩個 主訴 (Chief complaint) 和兩個診斷(Diagnosis) ，在時序上也比較合理且流暢，但病歷的目的終究是為了溝通和記錄，如果所在醫院無法接受這樣的格式，也是要因地制宜。
常見問題1
這樣的寫法可以多記錄到兩個資訊「病人和家屬最在意的事情」和「急診/門診的初步診斷」，但和醫院裡多數人的習慣不同，會造成資訊交流上的困難，該如何解決？
學生問
如果大家覺得這樣的寫法是對的，應該是大家都改成新的模式，讓資訊交流可以順利，而不是為了交流順利就永遠不修改病歷的寫法。
陳偉德教授
過去病史 (Past History)
發展史 (Development history)
最好可以拿這個表去給家長對照，「粗動作、細動作、語言、身體處理及社會性」四項都要囊括。
另外，這張圖也要會看，長條的 25 表示在這個年紀有 25% 的小孩可以做到這個項目，依此類退。75 以上表示需要觀察，超出 90 以外就需要特別注意了。
餵食 (Feeding history)
陳教授的表格超級好用，建議下載來使用。我就被家長反問過：那我這樣餵他吃正常嗎？此時就可以直接拿這個表格給家長看，順便衛教一下。
疫苗接踵 (Immunization)
最好可以拿到健康兒童手冊，並且記得使用最新版的疫苗word檔案。
用藥 (Medication)
不要只是問藥物，還要問「保健食品」和「中藥」，因為很多家長會覺得保健食品不是藥。
我自己的經驗是，當你問到保健食品和中藥時，可以發現很多隱藏的現病史。如病人覺得「疲倦」不是症狀，但聽到他有在服用 B 群時進一步問，才發現他已經有疲倦的困擾很久了。詢問病人「為什麼會去看中醫？」也能問出一些隱藏的病史。
社會與個人史 (Social and personal history)
這段不要寫菸、酒、檳榔，寫了會鬧笑話XD。可以寫這些內容：
- 主要照顧者？
- 就讀學校層級，學習狀況？
- 是否與家人同住？
參考資料：(最新病歷紀錄指引 第2版)
過敏史 (Allergic history)
小孩尤其要注意有沒有 (G-6-PD deficiency, 蠶豆症)
家族病史 (Family history)
小孩很多先天性疾病，像是腎盂腎炎，小孩就比大人多了結構異常的可能。因此，最好都是問滿三代。
理學檢查 (PE)
General appearance
作為整個PE的「第一個項目」，其重要程度不言而喻，General appearance 就是要給看病歷的人一個關於病人的「畫面」，讓他有臨場感。一樣都是發燒，「躺在床上沒精神」跟「坐起來開心玩玩具」是截然不同的狀態。如果不好用英文形容的話，也可以用中文打。
這段描述才是PE第一段，general appearance 的標準寫法：
節錄自台灣mini-CEX之父粉專
「走到床邊，她躺在床上，戴著氧氣面罩，身上有尿袋，還有一條連在足背上的點滴，右手前臂包著紗布…」
可惜台灣的病歷喜歡用英文寫，所以大都只會寫 acute illness, or chronic illness?
謝謝唐主任，容我拿來當教材。
其他PE
- PE 如果有異常的部分，可以多描述一點，不要只是寫有異常。
- 送出前檢查一下有沒有一些該年齡不可能做到的 PE，記得要刪掉，不然會鬧笑話。如 3 個月大的小孩，居然評了 JOMAC、步態、Finger-Nose-Finger。
診斷與計畫 (Problems-diagnosis / Plans)
這段是 POMR(Problem Oriented Medical Records) 病歷的精華，也是它和傳統病歷最大區別部份，將傳統的 Diagnosis 更改為問題Problem，而且每個問題在住院當時就要用 SOAP 分項討論。問題可以包刮以下幾種(最新病歷紀錄指引 第2版)
- 病因診斷(etiologic diagnosis)：atherosclerotic heart disease
- 生理學發現(physiologic finding) : congestive heart failure
- 解剖學發現(anatomic finding) : cardiomegaly
- 臨床症狀(symptom) : shortness of breath
- 實驗室檢查發現(laboratory findings) : hypokalemia
- 心理問題(psychological problem) : depression
- 家庭狀況(home situation)：financial constraints to pay hospital bills
- 危險因素(risk factor)：excessive smoking
Plans也可以分三項來論述：
- Diagnostics：出將要安排的診斷性檢查
- Therapeutics：描述治療計劃，若原先的治療計畫改變或增加，必需提出理由
- Patient education：提出衛教計劃
病程紀錄Progress note
POMR (Problem-Oriented Medical Record)
教授建議我們使用 Problem-Oriented Medical Record，亦即要將不同的問題分開來寫 SOAP，大部分的病歷教學書籍裡的範例也是如此。中國醫的系統也可以讓我們在一份病歷裡輸入超過一個 Problem，就像第一張圖和第二張圖左邊。只是大多數的人會將所有的SOAP全部寫在最主要的Problem裡面，並只有在Assessment裡分項討論。(第二張圖中間)
其他參考資料：如何寫好Progress Note、SOAP 法：Progress Note 的 Assessment 書寫教學
常見問題2
POMR寫法感覺好複雜喔？
學生問
人體的疾病本來就很複雜，是我們平常將病歷太過簡化，而不是 POMR將病歷複雜化。
陳偉德教授
兒科接pa好用表格
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結語
雖然課後有再跟教授約時間討論這篇文章的內容，但難免還是會有寫錯的地方，請大家不吝賜教。
如果參加完CbGD之後有學到其他內容，也歡迎來補充。(我會在第一段附上你的名字的~)
