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《醫療體系》實習心得 :每一位堅守崗位的人,都是英雄

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分享給沒有跑到北港醫療體系的同學,可以一起互相交流

每一位堅守崗位的人,都是英雄

最近在搭高鐵時看到一個很喜歡的標語,「每一位堅守崗位的人,都是英雄」,想到防疫,很多人就會馬上想到醫護人員,但其實要把防疫做好,必須有各行各業的幫忙,而醫院的運作也是如此。

高鐵粉絲專頁

民眾通常對於醫師、護理師、藥師…等在前線服務民眾的人比較了解,但醫院能夠順利運作是需要非常多不同團隊一起努力完成的。如果醫生對於其他單位沒有足夠的了解,一定會造成合作上的沒效率,嚴重一點甚至會起衝突或互相輕視,這是我們都不希望發生的。

在這兩週的課程中,我見識到了各個科別的厲害之處,許多行政事務的煩雜程度是醫生絕對不會想要碰的,也不是我們能夠勝任的,如果沒有他們的堅守職位,再厲害的醫師,也沒辦法為民眾服務。雖然民眾通常都只會感謝前線的醫療人員,但各個科部其實也都是照顧民眾的幕後功臣。


接下來將依照課程來分享心得。

醫療法律

自主權

從民國92年之後,病患的自主權就從一個倫理名詞變成法律名詞,過去醫師直接幫患者作主的習慣也漸漸消失,現代的醫生要告知患者以下三個項目才算是完整的把自主權交給患者。

  • 醫師建議的治療
  • 其他替代治療的風險與預後
  • 完全不治療的預後

另外,在這邊也想跟非醫療人員的人呼籲一下,由於很多醫師的門診人數非常多,早上診看到下午,下午診看到半夜…。如果想知道治療的其他選擇,也可以主動詢問醫師(現在醫院都有很多教民眾可以問哪些問題的海報)。等到治療之後與預期有落差才後悔沒有選擇其他治療方法,甚至訴諸法律,絕對是大家都不希望遇到的雙輸局面。

告知併發症

在告知併發症時,優先告知最常見和最嚴重的幾個。

簽同意書小撇步

為了避免解釋了半天,結果發現對方不是要簽同意書的家屬,老師建議可以開宗明義就詢問「請問是誰要簽屬手術同意書呢?」,再開始對那個人解釋就好。

另外安養中心(或學校教職員)的代表人本身就有簽署同意書的權力,在同意書上就寫照顧機構代表人(或學校職員)就好,寫代表家屬反而在法律上不具效益。

除了親屬(配偶、血親、血親的配偶、配偶血親的配偶。沒錯就是公民課會學的那串)以外,同居人、摯友(是互動如同夫妻,但未結婚,不是IG那種摯友),也都可以簽屬同意書。緊急情況,沒有家屬也可以直接動手術,不要因為沒有家屬而錯過黃金救援時間。

死亡、改嫁是否還算親屬?

如果伴侶死亡,甚至已經改嫁,以前伴侶的親戚依然可以算親屬。

我覺得這個可以不用死背,離婚表示雙方決裂,還能幫對方的家屬簽署同意書一定不合理,但伴侶死亡,對於伴侶親人的關愛依然存在,自然就可以維持簽署同意書的權利。

器材組

我被量胖了!?

很多人在醫院被量重或是被量矮都會說醫院的體重計不準,但其實如果醫院和在家裡量的結果有出入,通常都是你家的不準,因為醫院的所有儀器都必須定期被校準,而拿來校準體重計的砝碼也要定期校準,所以醫院的體重計應該是最準的才對。

慎選器材

另外,在選擇器材的廠商時也不要被推銷員的花言巧語給影響,一定要親自檢視器材的每個功能,像是當天分享的學長就說自己曾經遇過一批大陸貨沒進多久,就會開始把正常人的血氧量到90以下,可說是完全失準。在購買器材時,重新花錢還是小事,如果影響民眾的安全可就得不償失了

斷電系統

醫院裡有許多不能斷電的設備,如MRI(磁場重建120萬)、維生設備,因此醫院就要有自己的暫時電池(立即使用)和發電機(斷電7秒後才能開始運作)。

防火

醫院防火團隊

學生時期,遇到失火時,我們只要知道怎麼跑就好。然而,進到醫院職場之後,事情便不再那麼簡單,醫院裡有大量行動不便的人需要撤離,因此醫院需要更有組織的來進行消防動作,因此HICS應變組織隨之而生。

醫院緊急災害應變系統課程

居家安全

這次課堂老師也教了很多過去學校沒教過的消防知識,如廚房(有瓦斯)、廁所(塑膠門、有孔)不能躲,有窗的房間優於沒窗,而窗戶要等到門確實關上才能打開。

主管會報

主管會報應該是我們平常最難接觸的一個環節,因為在台中本院學生絕對沒有機會參加。唯一可惜的是我們那天非常早結束,甚至有職員說我們是史上最早結束的一梯。在會議上可以看到跨團隊討論的樣子,原本可能要來回各個部門的討論,經過各科主管同時間的討論,就可以加速整個流程。

像是當時我們正值醫療人員公費疫苗施打,結果才打一天就沒貨了,如果照一般的程序可能要等好幾天才會傳到院長那邊,但那天直接由院長下指示請負責單位一定要盡快跟衛生所拿到疫苗,結果隔天馬上就有疫苗了。當時院長會那麼嚴肅也不是沒有道理,畢竟醫院職員還是高危險群,如果不幸感染,也會危及民眾的安全,勢必是要盡快施打。

病歷/DRG

重症賠錢?

健保DRG當然是鼓勵醫院可以用最少的資源醫治病人,但卻會衍伸出醫院收重症病人虧錢的問題。

另外如果醫院超省錢,落點落在A區,反而不賺不賠,此時多讓病人接受醫些不必要的治療讓落點到達B1區才會賺最多。老實說我很好奇這樣的設計當初是有什麼樣的考量,目前還是很困惑。

關於DRG,關鍵評論網有很完整的報導

病歷的重要性

在這兩週的課程中,很多不同的科部都同時提到病歷的重要性,平常在當clerk時常會覺得主治醫師核准之後就沒事了,但其實之後如果健保要抽查,或是遇到醫療糾紛,全都是以病歷為主,畢竟整個治療過程唯一留下的紀錄就是病歷(和一些照片,內科常常沒有)。病人拒絕的治療、跟病人解釋過的注意事項……,如果沒在病歷紀載,其實在法律上等同沒講。

健保資料庫與偏差

有很多研究是根據健保資料庫的資料來做統計,但我們要知道,健保本身就是一種偏差(bias),醫生在出院時會選擇給付最高的診斷碼來申報,雖然患者確實也有這個疾病,但未必會是住院的第一問題。另外有些檢驗報告,可能會牽涉到健保給付,為了讓民眾可以不用自費拿藥,負責打報告的醫師或許會稍微比其他沒有健保的國家偏向打得嚴重一點(如胃食道逆流的PPI給付),這也會造成資料的偏差。

醫檢

意外成為賺錢的科別

因為健保對於人力的給付是非常低的,因此醫檢就成了醫院比較能穩定賺錢的科別。一間醫院如果連醫檢、放射科都在賠錢,那這間醫院大概撐不久了。之前在整合課聽主治醫師說,台灣的人力檢查費用遠<機器,外國則是人力>機器。因此,台灣的機器檢查跟外國價格差不多(CT、MRI),人力其實也是,只是一個是台幣,一個是美元。(下圖中的胃鏡檢查確實是如此)

那些看似營業額很高的科別,如復健科,由於人力、機器成本都很高,因此其實在醫院不是特別賺錢的科別。

遠見雜誌2014.10

價格談判的高手-台灣民眾的福利

相較於歐美等先進國家,台灣的試劑檢查給付還是比較低的,但即便是如此,醫院還是能賺錢、廠商還是能賺錢,那表示試劑檢查的成本真的是相當低。由於醫院是大量訂購,所以可以和廠商談到比較優惠的價格,體系越大,談判的空間就越大。

而健保就是世界少見的超大體系,在進藥時就能有很強大的談判空間。前幾週看到北榮學長陳和謙分享說台灣透過政府的力量,將原價220萬的超強救人藥,談到只剩18萬,便宜到可以納入健保給付,大大提升C肝的治癒率。(原文網址)

有時對於健保罵歸罵(壓榨醫療業+衍伸很多浪費問題),但還是不得不佩服健保的厲害。

核醫科

除非必要,不然給病人上的那間廁所盡量不要上,因為噴出來的尿也會有輻射線。

核醫科的檢查可以讓患者排在所有檢查的最後面,或是不要與其他檢查排在同一天避免影響結果。

資訊安全

老師講了很多他的工作範疇,但很多都是我們未來不會接觸到的。

醫師可以做到最重要幾點:備份、設定好密碼、下班後將電腦關機。

電腦關機是因為駭客通常利用晚上和假日攻擊電腦。

醫療糾紛

隨著民眾對於醫療知識越來越了解,再加上電視時常的報導,醫療糾紛的案件勢必會繼續逐年增加。過去那種民眾認為「治不好是天命,還是謝謝醫師盡力搶救」的想法會越來越少,反而是「沒醫好一定是哪裡出問題」的想法可能會越來越常見。民眾對於醫療知識和訴諸法律的權力越來越了解當然是好事,但同時間我們也要提升自己對於法律、溝通、病歷紀錄…的能力,這樣才能達成雙贏的效果。

既然醫師不是神,一定會遇到醫療上的不確定性,醫療糾紛也就無法避免。目前有四成的案件會被撤回,四成能和解,大概只有一成會走到訴訟,直覺上我們會覺得會不會被告是跟醫術有直接相關。但其實不然,醫術固然重要,這是醫生對於病患的責任,但會不會走上訴訟這條路其實很常是跟其他非知識、技術的能力有關。

主刀醫師在術前有沒有跟病人解釋手術風險?住院醫師在患者向護理師反映不適時有沒有「親自」去看病人並做一些身體檢查?患者遇到醫療意外時有沒有關懷團隊第一時間去關心家人?這些跟病人結果無關的眉角,反而是家屬是否能夠接受的關鍵。

另外平常如果遇到病人需要申請診斷證明給保險公司,可以請民眾讓保險公司直接跟醫生申請就好,省去病人跟雙方溝通的麻煩。

醫師需要面對各種訴訟,也可以保醫療責任險來保障自己。

會計

醫院財報公開連結

想了解一間醫院血不血汗,可以參考人事費用的支出比例,通常落在40、50幾%,如果是30幾%,不是這間醫院用人很有效率,就是很血汗。

另外,也可以去看醫院的收入來源比例,如果醫療佔比很高,表示醫院高層是希望利用醫療來營利。有些醫院比較特別,是利用股票、停車場、美食街…其他方法來營利,反而醫療方面只追求打平就好。不同營利方法各有利弊,選哪種醫院好就是見仁見智了。

舉債

醫院透過借錢來經營並非壞事,但可以反映出醫院的自主性,借錢越少的自主性、穩定性自然比較高。但這個問題應該是高層比較需要留意,對一般職員的影響應該不大。

各科收入盈虧表

如果在選科之前能知道醫院各科的盈虧當然最好,可以間接預測這科的薪資待遇還有購買新儀器之類的話語權,只不過這不像前面幾項是公開的資料,可能要有管道才能打聽到。

結論

我覺得未來不管是要待在醫院還是自己開診所,醫療體系都是必備的能力,因此除了到處去玩之外,也很推薦大家可以抱著通識課或校外教學的好奇心,去認識各個部門,一定會有意想不到的收穫。

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華倫.巴菲特

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