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Ask – 如何在實證醫學中提出好問題?

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提出好問題的重要性

實證醫學的第一步是「問出好問題」,問題的好壞將會影響後面所有的步驟,因此是相當重要卻常常被簡單帶過的步驟。第一次接觸實證醫學的人往往會以為「知道 PICO 四個字所代表的意義」就已經學會 Ask,實則不然。本篇文章就是要告訴你在 PICO 以外,Ask 這個步驟還需要具備哪些知識?

背景問題與前景問題

雖然大部分的 EBM 比賽都是用 PICO 開始,但別忘了,PICO 是用來解決「前景問題」,在臨床上也常常會問到的「背景問題」也屬於實證醫學的一環。下圖為背景問題與前景問題的比較表格。

在醫學生涯當中,我們詢問背景問題的比例會越來越少,前景問題則會越來越多,如下圖所示。

背景知識

雖然通常背景知識在 EBM 比賽裡不算分數,但為了幫助自己和台下的聽眾了解這個疾病 (尤其台下的聽眾不是該專科時),還是會簡單放幾頁介紹。常見的介紹內容包刮:

  1. 流行病學 (Epiderminology)
  2. 臨床特色 (Clinical features)
    1. 臨床表現 (Clinical manifestations)
    2. 影像學 (Radiographic findings)
    3. 併發症 (Complications)
  3. 診斷 (Diagnosis)
  4. 評估 (Evaluation)
  5. 鑑別診斷 (Differential Dignosis)
  6. 治療 (Treatment)
  7. 預後 (Prognosis)

基本上就是教科書或 Uptodate 會有的內容,挑選跟情境比較相關的主題來做就好。

前景問題的 PICO 是什麼?

如果你的問題是屬於「前景問題」,通常下一步就是使用 PICO。

PICO 分別代表四個項目 (Patient / Intervention / Comparison / Outcome),下圖有詳細的說明和範例,最後一項「關鍵字」的部分將在後面的單元介紹。

病人 Patient

通常包含以下資訊

  • 年紀
  • 性別
  • 種族
  • 疾病 (包含重要共病症與併發症)
  • 目前的治療

介入 Intervention

對照 Comparison

PICO 中的 C 是最需要臨床經驗的步驟,以糖尿病的新藥為例,由於糖尿病藥物的發展已經非常成熟,所以通常我們不會跟「安慰劑」做比較,而是跟目前的「常規治療」比較。

結果 Outcome

在最後一段另外說明。

四大問題類型

在設定 PICO 時,通常會有四種常見的問題類型,每一種問題類型會引導出不同的 PICO 設定和後續的 4 個 A (acquire, appraise, apply, assess)。

比如說,治療型問題在 Apply 這個步驟中常常會計算 NNT (Number needed to treat 需要被治療的病人數)。NNT的意思就是每幾個人服用這個藥物,就可以減少一次不良結果,NNT 越小,表示藥物效果越好。每 10 個患有糖尿病的病人,服用 A 藥,就能減少 1 個人因為糖尿病足而需要截肢,那麼 A 藥的 NNT 就是 10 。

NNT這個指標就是專門用在治療型的問題,診斷型的問題就不用計算NNT;傷害型的問題則是要計算NNH (Treat 改成 Harm)。

其他較少見問題類型

雖然在 EBM 比賽中,大家最常選擇以上四個問題,但也別忘了在臨床上還有許多地方可以使用到實證醫學,以下節錄教科書中的 10 項議題,幫助大家了解實證醫學在臨床上可以幫上什麼忙?

  1. 臨床發現
    收集、判讀病史和PE結果
  2. 病因/風險
  3. 疾病的臨床表現
  4. 鑑別診斷
  5. 診斷性檢查
  6. 預後
  7. 治療:
    利>弊,且值得努力與花費
  8. 預防
  9. 經驗與意義:
    重視病人的經驗與感受
  10. 改善:
    讓臨床照護變得更好

臨床實務與教學指引(第五版)-Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM(5th Edition)

結果 (Outcome) 的選擇有哪些?

Outcome 的選擇有非常多,會依照問題類型 (上一段介紹) 不同而改變,常見結果包刮:

參考資料

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