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嘗試報Case的新方法:《乳房外科》實習心得

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快思慢想

在醫院裡,幾乎每一兩天就會聽到一場報case的會議或駐診。然而,學到最多的往往是報告的人,聽眾常常因為知識落差或聽不懂,錯過很多珍貴的學習機會。

另一方面,在學校時楊義明教授曾經教過我們臨床推理的快思慢想,這套方法我們每天都在用,但鮮少呈現在PPT裡面。因此我就在想,是不是可以透過將快思慢想的過程放進PPT裡面,試圖讓聽眾更了解Present illness的問題到底是為何而問?而排的檢查又是為了要排除哪些疾病?

以乳房外科為例,我們在科內學到的知識9成都跟乳癌有關。

馬斯洛嘗云:「如果你有的只是一個錘子,那麼所有的東西看起來都像一個釘子」如果我們會的疾病只有乳癌,那每個腫塊在我們看起來都像是乳癌。然而,當病患主訴是乳房腫塊時,是乳癌的機率其實不到30%,有70%以上是良性腫塊。因此,如果從主訴直接跳到開始診斷乳癌,就不太合理。

依照楊教授的方法應該是要先用「快思」,也就是直覺,先想出三個可能的診斷,再用「慢想」來確保自己沒有遺漏。以我自己的快思為例,72歲女性,乳房腫塊我首先想到Breast cancer, fibrocystic change和fat necrosis,之後再從四種approach方法中挑選最適合這個主訴的,也就是pathologic。對於資深的醫師來說,可以從腦中「慢想」出很多鑑別診斷,但對於學生來說,大概就是查書了,因此就有了下面四張PPT。

經過快思慢想之後,就可以重新排列最可能的impression。以這個case為例,患者是72歲女性,自然不是在懷孕階段,也已經停經,就可以排除那些懷孕期間或更年期前比較會出現的疾病。

之後再針對我們懷疑的三個impression去做詢問,然後才會有後續的檢查,我認為這樣的報告順序是相對合理的,而且或許可以幫助聽眾多理解整的現病史的過程。

適應症

在台灣,我們必需比外國人多學一種適應症,那就是「健保適應症」。
在學術上,我們要知道對於患者最好的做法是什麼,也就是一般的「適應症」?同時,我們也要知道在健保的體系下,怎樣的病症是可以有健保給付的,也就是「健保適應症」。這兩者一樣重要,但不可混為一談。

以減重手術為例:亞洲人手術的適應症為「BMI≧35或≧27.5合併有T2DM無法用藥物控制…等代謝疾病」(IFSO-APC/IDF下圖)。由於健保的目的是要用最經濟的方式避免民眾「因病而貧,因貧而病」,因此條件會設的更嚴格,也就是說必需較嚴重才能符合給付條件(BMI≧37.5,或BMI≧32.5且合併有高危險併發症),而這兩者之間的落差就是民眾可以為了促進身體健康自費動手術的部分。

再以乳癌為例:要判斷是否轉移,用PET是最精準的方法,但由於健保必需為預算把關,因此會採用較經濟的方法試圖達到類似的效果,也就是用腹部超音波、Bone scan、CT….等組合起來作為檢查。雖然看到很多病人都是做後者,但也別忘了前者是學術上的首選。

總結來說就是,我們在台灣行醫,自然要知道如何在健保體制下職業,但也不要忽略外國Guideline上最原始的建議為何。

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華倫.巴菲特

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