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《風濕免疫科》實習心得:內科的大雜燴

目錄

「千變萬化,幾乎所有器官都可能會被侵犯,」鑽研免疫疾病30多年、台中榮總副院長藍忠亮點出難處:「它可以像任何一個病,被誤診為任何一個病。」

 《紅斑性狼瘡 難以捉摸的千面女郎》康健雜誌

實習的第一站

我覺得第一科跑風免算是滿有挑戰性。就像風濕免疫科權威藍忠亮副院長所說的一樣,風濕免疫疾病可以侵犯到任何幾乎器官,因此在還沒有跑過任何其他內科時就來風免,就無法將患者的症狀與其他科別的疾病做很好的鑑別診斷。另外,風免的醫師是出了名的「教學」,在還沒充分準備的情況下跑到,還是覺得有點可惜。

然而,也不是全無優點,風免的用藥重複性非常高,所以只要認識幾種常見的藥就可以看得懂醫師的處方。疾病的量也不算太多,常見的幾個疾病與症狀知道之後,幾乎都可以在查房時有點概念,不至於說對疾病完全不了解。

住院病房 — 內科的大雜燴

在風濕免疫科的住院病患,主訴通常都不是風免症狀。最常見的就是使用免疫抑制劑導致的感染,這是風免科的一大重點。

在使用任何免疫抑制劑時,除了要考慮患者的「肝、腎功能」以外,還要注意是否有潛在的感染風險,如「結核菌、B肝病毒」。如果誤將高劑量的免疫抑制劑開給了B肝患者,可能會導致肝指數瞬飆高,甚至有猛爆性肝炎的可能性,實在不能不注意。

另外,由於風濕病很常會侵犯到多重器官,所以也會常常有從其他內科轉過來的患者,因為他們發現其症狀不是原發(primary),而是因為自體免疫疾病導致的次發症狀(secondary)。

風濕免疫用藥

跑風免科需要了解的用藥主要有「類固醇」、「NSAID(非類固醇消炎止痛藥)」、「 DMARD(疾病調節抗風濕藥物)」和「生物製劑」

類固醇因為是從上游阻斷免疫反應,所以可以整體性的壓制全身的免疫力。其中一種特別的用法是「脈衝治療」,亦即短時間給予大量的類固醇,用於治療嚴重的風濕免疫疾病或器官移植,有點像是把整個免疫系統砍掉重練的感覺。效果當然是很顯著,但同時也要注意患者是否有任何潛在的感染可能。若長時間或大劑量使用類固醇時切記不能快速停藥,因為高劑量的類固醇會對腎上腺產生負回饋,導致身體分泌的cortisol比生理量還低。

NSAID的全名為「非類固醇消炎止痛藥」,從各種關節炎、痛到發燒都全包。真的是風免的好夥伴。然而,其中一個缺點就是某些藥會傷胃,長期吃甚至可能會胃潰瘍,導致血便,所以常常也會在藥單裡看到胃藥的使用。

生物製劑大多是比較新的藥,他們會針對啟動免疫機轉的某個物質或步驟去阻斷,好處是前期(一個多月)幾乎是保證有效(當患者對藥反應不佳時,連醫師都會感到很困惑)。

但由於是比較新的藥,價格也會偏高。此時最重要的就是保險了,保險是否能夠實支實付,對於患者的影響就非常的大,也因為如此,常常看到患者在申請保險的主治醫師建議同學們如果要買醫療險,最好就是買能夠實支實付的,才能應付這種高價的藥費。

風免理學檢查

風免有許多關節炎的患者,因此有自己的一套常規PE,稱為GALS(Gait、Arms、Legs、Spine)。雖然每個關節都有多個活動方向,但通常退化或侵犯都會從特定幾個方向開始。因此,每個關節只要做特定一、兩個動作沒問題就可以跳到下一個關節,如果有問題再全部方向都做。

我覺得這項技能相當實用,因為未來不管走什麼科,都一定會遇到關節痛的患者,可以快速判斷是否要轉風免或骨科將會相當方便。

熱愛診斷標準,卻又不能只靠標準

風免疾病不像高血壓、糖尿病一樣,可以用單一指標來判定。即使敏感度、精確度都高達9成的檢驗,也代表有1成的人會被漏掉或誤判。更何況大部分的檢驗或症狀沒有那麼高的敏感度和精確度。

因此,風濕免疫疾病常會訂定像(圖1)一樣的標準,出現A症狀可以得X分,總分大於?就代表有此疾病,以確保呈現各種不同症狀的病人都能夠被成功診斷出來。

然而,在診斷時要永遠記得「不能只靠標準來診斷」。以成人史迪爾氏症候群為例(圖2),主要標準有發燒、關節痛、鮭魚色皮疹、白血球增生。以這樣的標準來看,住在加護病房的病人很容易就會符合其中幾項,因此達到診斷標準。但只要稍微用常理想一下,就會發現這樣的診斷很荒謬。

這樣的診斷方式也讓人想到未來AI的可能性,或許在未來,只要照著電腦跳出的問題問就可以讓clerk(見習醫學生)診斷出7, 8成的疾病,這樣醫學生就可以花更多時間去練習知識以外的專業能力(如理學檢查、放鼻胃管、抽關節液…),不用去跟電腦拼記憶,把一大堆的診斷標準和數據記在腦中。

(圖1) 類風溼性關節炎診斷標準 (資料來源)
(圖2) 成人史迪爾氏症候群診斷標準 (資料來源)

排除的藝術

上一段提到在風濕免疫科不能單靠符合診斷標準就下診斷。事實上,風免在診斷時,常常會花很多的時間在做「排除」。排除了各種其他可能之後,才去想風濕免疫的疾病。

像是如果患者有發燒和關節痛,需要排除感染、非感染性發炎、退化性關節炎、筋膜損傷…等可能,才會去懷疑是自體免疫疾病造成的。

醫院電腦系統

還有印象小時候去醫院看病時,醫師總是拿著一疊一疊厚厚的資料,裡面記載著患者所有的就醫和檢查紀錄。然而,在中國醫,這些資料全部都已經無紙化了。只要用電腦,甚至是筆電、手機,都可以快速看到患者的所有資料,包括影像學檢查。跟主治醫師查房時也可以拿著ipad一邊對照著看患者的主診斷和各項數據,真的非常方便。(組員6個人全都用ipad!)

只不過,醫學生能看的僅限於院內病歷,雲端病歷需要插入醫師卡+患者的健保卡。而且也不一定每間診所都有雲端病歷。未來雲端病歷如果漸漸普及,醫師就可以在電腦中看到所有患者的看診紀錄,感覺對於患者和健保又是一大福音,如此一來就可以免去很多重複的檢查和重複的用藥。

教學門診

教學門診相當有趣,醫師只會有10~20個患者。在患者進來之前,老師會向我們解釋患者的狀況好讓我們在等一下的看診中跟得上老師的步調。而且因為老師會詳細的打病歷,使得我們有時間用ipad查一下不知道的資訊,整體學習效果是相當好的。

另外,風濕免疫科的門診真的如張詩欣醫師說的一樣,充滿正面的能量。因為風濕免疫的疾病通常是第一次發作時最嚴重,確診之後大多可以有不錯的症狀控制,大幅提升患者的生活品質。之後回診時通常患者的反應都是好的,比較不會有嚴重惡化的情形。

觀察

這段稍微提一下我覺得風濕免疫科給clerk的課程可以改進的地方。登入之前老師有寄一份風免PE表格給同學,內容是補充常規PE和問診不足的地方。內容相當豐富,但缺點就是各種sign都沒有圖片,而且有些內容是run完風免才看得懂的,因此沒辦法作為剛登入的clerk的輔助資料。

在跑風免的這兩週,我有把老師提到的內容補充進去,並且從網路上找了很多圖片放進去,希望可以稍微幫到下一梯次的clerk,如果內容有錯請見諒,歡迎聯絡我修改。

改進

時間

我覺得這兩週我浪費掉了很多零碎的時間,主要是行程與行程之間的空檔,或是等待查房的時間。原本是載了幾篇NEJM的病歷要看,但實際執行之後發現看NEJM病歷需要高度專注,其實不是那麼適合零碎時間,或是有背景聲音的場合。

下週應該會嘗試輸入一些醫學英文到anki裡,看能不能在零碎時間裡背幾個單字。

筆記

見習期間會手抄很多筆記,但很常會抄完之後就放著,之後也不會看。還在思考該如何整理筆記比較有效率。

兩年後回顧:可以把白天學到的輸入的notion裡面變成自己的第二顆大腦。

總結

原本覺得第一科跑風免有點難,但跑完之後覺得其實算是不錯的開始,畢竟不管什麼科都一定會有很大的銜接問題,尤其時以前沒上過的兒科、婦科…。風免的教學風氣非常興盛,作為第一科能讓Clerk很樂於學習,氣氛真的不錯。

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華倫.巴菲特

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