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《腎臟科》實習心得

目錄

推薦學習資源

首先一定要推一下這個網站,裡面的資訊深入淺出,做報告都是被他拯救的,聽醫智庫聽不懂的話,可以去看這個網站:陳鋭溢-腎臟教室

必學內容

在腎臟科一定要學會的內容包含以下幾個,後面附上自己覺得最好的學習途徑。

  1. 急性腎損傷(AKI)、慢性腎臟病(CKD):醫智庫、FC
  2. 泌尿道感染(UTI):醫智庫
  3. 酸鹼不平衡、離子不平衡:FC、陳鋭溢-腎臟教室、小麻

急性腎損傷 與 慢性腎臟病

AKI急性腎損傷(Acute Kidney Injury)

急性腎損傷顧名思義就是腎臟功能在短時間內突然變差,診斷標準(KDIGO 2012 Guideline)有三:

  1. 血液肌酸酐值(原本應該由腎臟排出的代謝物)在48小時內上升0.3mg/dl
  2. 或是7天內上升超過平常基礎值的1.5倍以上
  3. 或6小時內的尿量少於0.5cc/kg/hr

其原因可以分為三大類,腎前、腎內、腎後,腎前就是進到腎臟的血液不夠,腎後是腎臟做出尿液之後排出異常,腎內則是腎臟本身出問題。各類的常見原因有

  • 腎前性55%:脫水、休克等體液容積不足。
  • 腎因性40%:腎毒性藥物、感染、顯影劑注射等。
  • 腎後性05%:尿路結石、攝護腺肥大等阻塞性原因。

腎前、腎後因為腎臟沒有損傷,所以病因排除之後多是可逆的,腎內則要看是什麼原因導致的AKI。

腎因性AKI

最常與其他科有關聯的就是腎因性,因為有許多常用藥物都可能會導致AKI,當患者原本就有腎臟疾病時就要特別注意。

常見的藥品有:「NSAID(消炎止痛)」、「ACEI、ARB(心血管)」、「Aminoglycoside(抗生素)」、顯影劑。另外,來路不明的中草藥也容易導致AKI,但並非所有中草藥都對腎臟有害,正確使用中草藥也是有機會協助患者改善腎功能的。

緊急透析

面對AKI的患者,如果沒辦法快速排除病因,改善腎功能,則必需考慮緊急透析。緊急透析是在大腿鼠蹊部或者頸部頸靜脈部位置放雙腔靜脈導管(下圖),可以提供AKI患者暫時性的洗腎管道,然而如果要多次洗腎,則要換成比較不會感染的Hickman catheter。他的特色就是像腹膜透析管道一樣會有Dacron cuff(下圖),可以防止細菌沿著管子進到體內,而且固定的能力也比較強。

如果必需長期洗腎則會選擇使用AV Fistula(自己的血管)或AV Graft(人工血管)。

雙腔靜脈導管 (資料來源)
Dacron cuff (資料來源)

CKD分期

分期的依據主要是用GFR來分,但必須注意的是G1、G2必需合併有「蛋白尿」或「血尿」才能會被列入,否則即使GFR降到60幾,即使沒有蛋白尿、血尿,依然不算CKD。

CKD的飲食控制

飲食衛教是CKD的重點之一,好的飲食控制可以幫助患者避免走向洗腎的不歸路。高血壓和糖尿病是CKD的重要危險因子,所以一二期就是以控制這兩個為主。

  • 一、二期:控制血壓、血糖
  • 三、四期:限鹽、限磷、補鈣、低蛋白質,並且開始預防貧血
  • 第五期:限鉀、如果有尿毒症,就要開始透析治療(通常GFR<5)

更多詳細的衛教資訊可以看衛福部的「 慢性腎臟病健康管理手冊

ACEI、ARB 傷腎、護腎?

在書本上會看到AKI不能用ACEI、ARB,但CKD卻可以用,明明都是腎損傷,為何會有這樣的差別的?

原因是ACEI、ARB會導致腎臟GFR下降,AKI患者的GFR正在快速下降中,此時在讓GFR掉就是壞事。但對於CKD的患者來講,ACEI、ARB雖然會讓GFR稍微下降,但由於降低腎臟的負荷,長期來看卻能減緩GFR的下降。

酸鹼不平衡

相對其他主題,酸鹼不平衡困難許多。雖然可以在不理解的情況下按照小麻的說明一個數據一個數據帶入(常見類似下圖的表格),並得出幾個可能結果,但現實中卻往往沒那麼簡單。不僅在一個病患身上可以出現多種混合症狀,而且同一組數據在不同人身上又能代表著不同意義。因此酸鹼不平衡非常強調臨床症狀和患者的基礎狀態。

呼吸or代謝、酸or鹼簡表 (資料來源)
代謝性酸中毒的樹狀圖 (資料來源)

混合症狀

雖然pH值最終只會有一種可能,但酸、鹼狀況就不一定了。可能是混合了多種代謝/呼吸、酸/鹼的情況。代謝酸,又還可以分成陰離子間隙高/正常/低。高陰離子間隙又可以合併正常陰離子間隙…等狀況。暗示著患者有不只一種影響酸鹼的問題存在。

治療兼診斷

通常透過臨床症狀和實驗室數據就可以去分析出所有情況,但有時卻必須先治療好其中一個確定的症狀,如腹瀉、嘔吐,另一個隱藏的症狀的數據才會浮現出來。

一個數字,各自表述

舉個例子:一樣是完全正常的數據,正常人代表正常,CKD stage 5的病人卻很可能是有代謝鹼的問題,因為CKD stage 5本來就應該偏酸,此時如果pH值正常反而代表他可能有另一個使身體偏鹼的潛在問題。因此患者當下的baseline就變得非常重要。

急性腎盂腎炎

CVA tenderness

在中國醫,常會聽到有人說「knocking pain」,但其實這個詞在外面並不通行。它的正式名稱應該是「CVA tenderness」,是急性腎盂腎炎的症狀之一。

在做這項PE時必需注意兩件事

  1. 患者的疼痛度:真正的CVA tenderness患者會痛到不讓你敲第二下,因此如果患者只是口頭說會痛,很可能就不是CVA tenderness。
  2. 敲擊比按壓痛:CVA tenderness是因為敲擊時牽扯到腎臟週圍的筋膜,導致的疼痛,按壓理論上不會達到相同的效果。
    因此,如果按壓時也會有相同的疼痛,那敲擊自然也會痛,此時就不能說是敲痛是急性腎盂腎炎所致。

留一口氣

在腎臟科值班時,第一次遇到臨終患者家屬的抉擇難題。當時一位高齡患者因為在住院時嗆到食物導致吸入性肺炎,只能靠正壓呼吸器勉強維持生命。此時家屬必需抉擇:

  1. 送加護病房插管急救:可能可以救回來,但會經歷一段很痛苦的過程。
  2. 留一口氣請救護車將患者送回雲林老家:病患可能會在救護車上過世。即使順利到達家裡,家屬也必需面臨一段患者垂死時喘不過氣的痛苦時期。(沒有正壓呼吸器)

一來,家屬希望讓患者留一口氣回家,二來又希望患者可以有最少的痛苦。然而,卻沒有人知道哪個才是最好的選擇。值班醫師也說他們常常遇到家屬因為不忍心看到病患在垂死時痛苦的喘氣,而在半路上放棄回家,請救護車折返回醫院,而讓患者多痛苦好幾個小時的情形。

雖然我不知道最後家屬的抉擇是什麼?但可以確定的是,那一夜對他們來說一定非常漫長,非常漫長。

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