醫學與閱讀

《精神科急性病房》實習心得:簡易會談的方法

目錄

必學知識

  • 三大疾病:思覺失調症、雙向情緒障礙、憂鬱症
  • MSE、JOMAC
  • 簡單會談技巧

參考書籍

探索大腦的會談地圖、生存手冊

簡易會談

在精神科的專科考試中有一個項目是「40分鐘會談」。相對於筆試,這個項目才是真正的大挑戰。口試是由三位資深主治醫師擔任評審,應試醫師利用40分鐘與真實個案會談,會談後用10分鐘做呈報。最後,必須有兩位以上的考官投下同意票才算通過。

探索大腦的會談地圖」一書中詳細的介紹了如何進行40分鐘會談。雖然其他科別的醫師不用會這麼完整的會談,但當有精神疾患的病人來到診間時,有能力快速辨別出來並適時轉介給精神科卻是相當重要的。 (很多疾病的盛行率都>1%)

因此,我節錄了書中建議的常用會談句型,方便未來遇到時可以隨時拿來使用。

Coding

精神科的coding就像內科的診斷數據一樣,可以左右整個診斷結果。

像是labile affect,在生存手冊裡的中文翻譯為「情緒不穩」,我們就很可能會將其誤用在異常難過或是突然情緒激動的患者身上,因為那就是我們一般認知的「情緒不穩」。然而,labile這個詞在精神科裡是強烈著暗示bipolar disorder。也就是說,個案必須要短時間內的性格大變,嚴重到懷疑為bipolar disorder時,才可以使用這個詞。

另外像是Depressed mood也要小心使用,一般的暫時性不愉快只能用dysphoria(不愉快)。只有當個案面對開心的事情依然難過(與現實情境不合),且難過情緒持續存在時才能使用depressed mood。因為這個用詞暗示了憂鬱症的可能性。

Inattentive和Distractible也要分清楚。Inattentive是因內在因素而「無法專心」,Distractible則是因為外在因素而「容易分心」。

思覺失調症

症狀:

  • 至少有一個:妄想(思)、胡言亂語(思)、幻覺(覺)
  • 整體上混亂、僵直
  • 負性症狀:社交能力喪失、貧語、缺乏情緒起伏、缺乏動機

病因:

  • 神經傳導物質:Dopamine、Glutamate都有關
  • 感染
  • 物質濫用:如安非他命、大麻
  • 內分泌失調
  • 多基因遺傳,且與其他精神疾病(Bipolar、Depression)有共同的基因。

雖然思覺失調症患者有6.5%的自殺率,但最常見的死因是心血管疾病

家庭支持的重要性

復發率:研究指出,同樣是遵守藥囑的患者,家屬態度差的患者復發率是態度好的患者的3倍(53%比15%)。態度差包含「過度批評、敵意和情緒過度干涉」

「思覺失調症容易傷人」其實是錯誤的認知

在電視劇我們與惡的距離中,有一段思覺失調患者意圖傷人的劇情。然而,根據統計資料, 思覺失調症患者的傷人率不比一般人高。因此,我們不需要對思覺失調症的患者有所害怕。反而是可以適時的給予關心,有助於降低他們的自殺率。

雙向情緒障礙(俗稱:躁鬱症)

許多人會以為躁鬱症會就是「煩躁」和「憂鬱」各半交替的疾病。事實上躁症的症狀和持續時間都和想像的差滿多的,下面有附上一張實際的圖。另外,躁鬱症的自殺率是常人的20倍,因此在臨床上的診斷與治療都非常重要。

診斷

高昂、開闊或易怒持續7天以上,伴隨以下7個症狀的3項以上(只有易怒則4項以上):包括多話、自我膨脹或誇大、睡眠需求降低、思緒跳耀、難以專心、精神旺盛靜不下來、過度參與可能會有痛苦結果的活動。

分型

  1. Bipolar 1:有Manic過即是
  2. Bipolar 2:至少一次輕躁症(不影響職能生活)+一次重鬱,不能出現過躁症

持續時間

可以看到,不管是一二型,都是以無症狀和鬱症為多,只有少數時間是躁症,因此bipolar的患者一開始常會被診斷成憂鬱症。

資料來源

憂鬱症

曾有自殺企圖的人,有2/3患有憂鬱症。憂鬱症患者則有2/3曾有自殺意念,並且有15%死於自殺,算是相當嚴重的問題。

更多關於憂鬱症的內容可以參閱:《精神科日間病房》實習心得

80%的憂鬱症患者表現出頭痛、腹痛、下背痛、頸肩肌肉疼痛…。因此,在面對疼痛患者時,也別忘了這個可能。

新藥-Vortioxetine

外賓演講時介紹了一款用於憂鬱症的新藥。聽起來相當厲害,作用強、副作用低,應用也相當廣。然而非常有趣的是,資料是支持者準備的,當然會放支持新藥的資料,像我這種外行人,自然聽得如癡如醉,覺得新藥根本完勝舊藥。

然而,內行人(主治醫師)就會發現裡面有些實驗似乎刻意忽略了與其他藥的比較,很有可能是在該項目的相比沒有特別突出,簡報了就改成只放與安慰劑的相比,不放與舊藥的相比。

另外,藥物的副作用一定是用越久發現越多,新藥相對於舊藥似乎就有了先天的優勢。這些都是在聽新藥介紹時要注意到的點。

測驗:MMSE、MoCA、JOMAC

除了JOMAC以外,有時會用到一些進階的測驗,貼來這裡方便以後使用。

在做這些測驗的時候要有相當的耐心,要確定個案是「答不出來」而不是「聽不懂題目」才可以扣分。

JOMAC裡的Calculus雖然是考算數(100–7連續五次),但也是要測Working memory,所以當個案算到一半時忘記要減多少,只能提示「再減一次」,不能提示要減7。

選擇性緘默

在精神科時,遇到一個從來沒聽過的疾病, 選擇性緘默。

選擇性緘默症是一種社交焦慮症,患者有正常説話的能力,但在特定情境下就是說不出口。我遇到的個案就有非常明顯的選擇性緘默症,當熟識的人在房間內時,對答幾乎和常人無異,但只要那個人走出門(知道人就在門外),就完全說不出一句話,甚至是一個詞或點頭搖頭。

心得

對我而言,精神科的迷人之處在於他的全人醫療,生理、心理、社會兼顧的治療方法,還有能透過會談就能下診斷的能力。就像傳統的內科大師一樣,只需要一個聽診器、一支扣診槌,就能處力大部分的疾病。

另外,我覺得中醫在精神科有很多可以介入的空間,除了目前已經在推廣的針灸治療憂鬱症以外,中藥輔助治療思覺失調也是很多中醫師正在努力的方向。由於實驗室檢查的進步,未來的醫學一定會繼續中心化,只有門診的中醫就會變成一種弱勢。能輔助處理精神疾病的診所,就能避免掉這種弱勢,甚至成為一種優勢。因此,未來想走中醫的同學可以好好在精神科學習一番,一定會很有收穫的。(不一定要選中O醫見習XD)

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