醫學與閱讀

《消化科》實習心得:知識量非常大的一科

目錄

充實到根本讀不完的一科

我覺得消化科的Teaching模式是目前遇過最有效率的,包括晨會和查房(在最後一段會逐一闡述)。

消化科的內容非常的多,牽涉到的器官非常多,要全部讀完幾乎是不可能的。因此,在這兩週我只讀了總醫師在orientation時提到的必學內容,還有一些未來無論如何也一定會遇到的常見疾病。

必學內容

腹痛、消化道出血、黃疸胰、臟炎、肝病(脂肪肝、肝炎、肝硬化、肝癌)、腹部PE


腹痛

腹痛種類

  • 內臟性疼痛(鈍、脹、絞痛、定位難):臟器發炎或平滑肌收縮造成疼痛
  • 體壁痛(尖痛):皮膚、肌肉或壁層腹膜的痛
  • 轉移性疼痛: 疼痛部位與實際病灶位置不同(對照圖↓)
資料來源

腹痛位置


消化道出血

上消化道出血70~75%

  • 非靜脈屈張80%:以消化性潰瘍為多。
  • 靜脈屈張10~15%:雖然比例較少,但卻是肝硬化的主要死因。肝硬化後,血液無法順利由肝臟回到心臟,只好另闢新路,其中一條通道是從胃部往上經食道的靜脈(下圖一),這樣會使靜脈薄壁膨脹曲張宛如腫瘤。靜脈破裂時,血可能會像(下圖二)一樣用噴的,如果沒能即使止住,就會有生命危險。
資料來源
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  • 馬魏氏症候群10%:是一個少被注意到疾病,卻是很常見的出血原因。馬魏氏症候群多是因為飲酒過量所造成。因為持續性的嘔吐或乾嘔,造成腹內壓力急速上升,進一步導致胃和食道交接處的粘膜撕裂,症狀多以吐血表現。

中消化道出血5~10%

  • 常見於血管發育不良(退行性病變,黏膜下靜脈進入肌層時,受肌肉收縮的影響,使靜脈血流擴張)和NSAID引起的潰瘍。

下消化道出血20~25%

  • 以後天憩室出血最常見,其他的如肛門與直腸疾病、腸炎、腫瘤。在住院病房可以直接做肛門指診來排除直腸、肛門、攝護腺的問題。

黃疸

每本書的分類差異很大,一本書沒看懂很難透過查另一本看懂,因此只得出了一些小心得(兩張大圖)。有錯請跟我講,我會非常感激~


肝病

肝炎

儘管肝炎的疫苗和用藥不斷的在進步,肝癌至今依然是所有癌症的第二名。

肝炎裡面除了B肝以外都還算單純,B肝比較複雜,打算之後再做另外的整理。

A型肝炎:有一個月的潛伏期,不會轉為慢性,指標只有Anti-HAV IgM、IgG。IgM表示最近感染,IgG則只能表示有感染過,無法確定時間。

急性 HAV (資料來源)

C型肝炎:C肝會轉為慢性,起初一兩個月Anti-HCV為陰性,之後會轉陽性,急性期效價很低,反而是慢性期時會升高(下圖)。HCV RNA比Anti-HCA還早出現,也可以做為治療的指標。

急性、慢性 HCV (資料來源)

D型肝炎:無法獨立存在,需要跟著B肝一起感染。Anti-HDV Ab與C肝一樣,急性期較低,慢性期較高。

共同感染:因為B肝消失,D肝就會跟著消失,所以共同感染只有5%會轉為慢性感染。

重複感染:HBeAg陰性,AST/ALT穩定的患者,如果突然AST/ALT上升,Anti HDV Ab轉陽性(起初可能為陰性),就可以確定是D肝的感染。有80%的機率會轉為慢性感染。

E型肝炎:E肝的IgM表示近期有感染,IgG則表示曾經有感染過。 E肝只會造成急性肝炎,不會變成慢性肝炎或肝硬化。主要的危險是在於孕婦感染,死亡率遠大於一般人(10~20%)。

HEV (資料來源)

脂肪肝

病因:酗酒、肥胖、糖尿病、飲食不均、代謝症候群、藥物、 C肝…都可能導致脂肪肝,其中最嚴重的就是酗酒,等於是對肝臟有雙重的破壞。

脂肪肝是可逆的疾病,但發展到肝硬化之後就會變成不可逆

衛教:戒酒和減肥就是減緩肝硬化最有效的方法。(說來容易,做來難XD)

資料來源

肝硬化

病因:酒精(60~70%)>病毒性肝炎(10%)>非酒精性脂肪肝(10~15%)>代謝(5%)>膽道(5%)

肝硬化可怕之處不是硬化本身,而是其併發症,如食道靜脈曲張(上消化道出血有介紹)、肝腦病變(意識混亂、動作不協調,甚至昏迷)、腹水(嚴重可引發腹膜炎)。

目前沒有有效的藥物能逆轉肝硬化,因此當肝病發展到肝硬化時,就已經是一個不可逆的過程,只能定期追蹤是否有惡化或發展成肝癌。

急性胰臟炎

病因

膽結石35%>酒精30%>其他

臨床表現、檢查、治療

症狀:常見強烈上腹痛,輻射到背部,往前傾會緩解,伴隨噁心、嘔吐。

理學檢查:可見壓痛、反彈痛、心搏過速、發燒、Cullen’s sign(臍周)、Grey Turner’s sign(側腹)。

抽血:可見Amylase, Lipase升高3倍以上。

治療:最重要的就是禁食,停止胰臟的活動。如果有可排除原因如膽結石就嘗試先處理該原因,其他原因的患者多可以在使用輸液幾天後緩解。

腹部理學檢查

各憑實力,書讀越多越厲害。

腸音(膜面)、雜音(鼓面):腹主動脈(聽肚臍上方)、腎動脈(肚臍上方左右2~3公分)

測量臟器大小:在Youtube上有看到一個測量肝臟大小比扣診還簡單的方法↓。(5:55)
會用這個方法主要還是覺得自己扣診的準確度不是很高,用聽診器簡單一些XD

Shifting dullness:測試腹水

通則:要從非疼痛處開始壓,並且先輕壓再重壓,避免一開始就按到痛點,影響後面的觸診。

瓶頸:這兩週沒有遇到肝、脾摸得出來的患者,所以也不知道自己做得對不對。

觀察/嘗試/檢討

觀察

晨會:消化科晨會是我目前覺得最有趣且最具學習效果的晨會,報告同學不需要做PPT把患者的每個細節都報告給同學。反而是只公布主訴,讓同學自己去問問題,一步一步去猜測患者的疾病。
在問問題的過程中,總醫師和主治醫師會問同學為什麼要問這個問題?避免同學不思考,亂槍打鳥。常常晨會結束時都還沒看到影像學報告,這樣的模式可以讓同學訓練臨床推理的能力,而不是都只會依靠實驗室數據和影像學報告來診斷。而且也不會只有報告者學到很多,其他同學聽過就忘。

查房:傳聞我跟的主治很電,後來發現其實還好,只是會出功課讓同學回家查。對我而言,沒理由的生氣才是電,有理由的質疑就只是指導,不會有被電的感覺。
我覺得出功課的好處是在Teaching的時候會聽得更懂,像是老師在講另一位同學的作業時我就會覺得聽不太懂,但輪到我的時就會比以前其他主治的Teaching還懂。有出功課固然回家比較累一點,但隔天卻可以教得比較深入,我覺得在應付得來的時候是不錯的學習模式。

註:在醫院,T可以當動詞、形容詞、副詞,Teaching則是動詞、名詞XD。

內視鏡:我覺得內視鏡的C/P值相對偏低,因為大部分的時間都是花在儀器操作,如果剛好患者沒有太多病兆,就會覺得浪費的這幾個小時。然而,目前似乎也沒有更好的解決方法,因為網路上內視鏡的影片偏少,醫院也不太可能徵求患者同意將其內視鏡過程錄像放置學習平台。

檢討

以前通常會從第一週就開始寫小記,但跑消化科時因為第一週太忙,到了第二週才開始寫。因為我通常是透過寫整理來讀書,所以整體上進入消化科的速度就比較慢。未來還是盡量從第一週就開始寫,這樣也比較不會錯過前幾天跟查房時學到的知識。

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華倫.巴菲特

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