醫學與閱讀

《新生兒科》實習心得:健兒門診與加護病房

目錄

健康兒童門診

來到健兒門診大部分是為了要打疫苗,也讓醫師評估一下寶寶目前的健康狀況是否正常。

需要評估的項目包括以下幾點:

生長

正常兒童生長曲線是統計而來的,項目包含身高、體重、頭圍。理論上,只要落在3%~97%都算正常的,只不過家長難免會喜歡跟別人比較,所以遇到比例比較落後的寶寶就要特別告訴家長其實是可以放心的。

另外即使一直都落在正常區間,如果百分比變化太大(如原本90%,幾個月變5%),也是需要被注意的。

發育

發育速度可以參考手冊上的表格,如果有在時間內發展出對應的動作,就算正常。如果沒有,也還先不用太擔心,可以請家長先觀察一陣子,直到超過警訊時程(表格下方,代表90%的人已經學會)才算是需要注意的。

另外,如果某個動作還沒發展出來,但下個動作已經會了,也不需要太擔心。

飲食

量:寶寶需要的奶量大概是150cc/kg/天,如果用奶瓶可以直接計算;如果是親餵,則可以用尿尿的次數來評估寶寶是否飲食充足。
網路上滿多文章在教如何評估,數字都不太一樣,有興趣或需要可以自己參考看看。

https://www.careonline.com.tw/2017/12/feeding-amount.html

二便

量:參考健兒手冊的說明,因不同年齡而異。
型態:由於寶寶的排便次數變異很大,因此相較於次數,型態更加重要。即使10~14天才解一次,如果沒有成塊或需要用力,也不算是便秘。

新生兒疾病

新生兒黃疸

介紹:近60%的新生兒會有黃疸。

生理性黃疸大多在出生後第2~3天出現,3~4天(高加索人2~4天)達到高峰,之後逐漸減輕,並在十四天內消退。原因是血紅素代謝速度快,肝臟功能較弱,且腸肝循環增加。(Uptodate)。

病理性黃疸:(CMUH)

  1. 出生 24 小時內出現黃疸。
  2. 血中膽紅素值升高的速度太快,一天上升 5 mg/dl 以上。
  3. 血中膽紅素值高於15 mg/dl。
  4. 「接合型膽紅素」濃度超過 1.5 mg/dl,或接合型膽紅素占總膽紅素20%以
  5. 足月兒出生 2 個星期後黃疸仍持續。

常見症狀可以分為(Uptodate)

  • 製造過多:溶血(血型不合,通常是母親O型,小孩非O型,或Rh不合)、紅血球缺陷、蠶豆症、敗血症、紅血球增多症、頭皮血腫
  • 清除減少:Crigler-Najjar syndrome、Gilbert’s syndrome
  • 增加腸肝循環:餵哺母乳之黃疸(Breastfeeding Jaundice)(因為攝取不夠)
  • 其他:母乳性黃疸(Breast Milk Jaundice),Fatty acid干擾膽紅素在肝臟的攝入和結合,可持續到3個月。

危險因子:Total bilirubin>25 mg/dL會造成神經毒性,包含膽紅素腦病變和核黃疸。(Uptodate)治療目標為下降到<20

理學檢查:PE有個判斷濃度的小技巧。頭5;胸部10;腹部15;四肢20 mg/dL(頭5~8;胸12~15;四肢15mg/dl。Saint-Frances)

治療:找到潛在原因,給予治療;照藍光治療;更嚴重者接受換血治療(輸O型RBC+AB型Plasma)

新生兒呼吸窘迫症(RDS)

主要影響早產兒,原因是表面張力素不足。

需要鑑別診斷的疾病包括:暫時性新生兒呼吸急促、肺炎、氣胸、先天性心臟病、間質肺病變(Uptodate)。

常見症狀包含:呼吸急促、鼻翼煽動、吐氣呻吟聲(grunting)、肋間、胸骨下、肋下凹陷(Retraction)、甚至發紺。

因為嚴重的嬰兒會送到ICU,我們看不到,所以只能看Youtube影片自己想像。What are Infant Distress Warning Signs?

新生兒敗血症

致病機轉包含(Saint-Frances)

  1. 血緣性感染:李斯特菌、STORCH、TB
  2. 垂直感染:GBS、E. coli、李斯特菌
  3. 經產道感染:淋菌性眼炎、E. coli、GBS
  4. 環境感染:PA、Klebsiella、S. epidermidis

STORCH
敗血症定義:「 Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection 」(Uptodate)
雖然Saint-Frances手冊的敗血症裡有寫到TORCH,但TORCH通常導致的是胎兒生長遲滯、畸形、黃疸…,比較不會導致我們平常認知的敗血症。

  • S梅毒(Syphilis)
  • T弓型蟲(toxoplasmosis)
  • O其他(others)包括、人類免疫不全病毒、Parvovirus B19、腸病毒等
  • R德國麻疹(rubella)
  • C巨細胞病毒 (cytomegalovirus)
  • H單純皰疹病毒 (herpes simplex virus)。

治療:Ampicillin、gentamicin、(腦膜炎+Cefotaxime 口訣taxi帶我過BBB)

新生兒持續肺高壓(PPHN)

由於出生後肺血管阻力持續過高,導致血流經由動脈導管右向左分流,低血氧、發紺。最常見原因為胎便吸入。常見治療包括給予氧氣、呼吸器、強心劑、擴張容積、鹼化血液。

嚴重病人會需要用到葉克膜,然而葉克膜用在嬰兒身上會有很大的後遺症。由於血管過小,裝設葉克膜管路的四肢可能會因為缺血需要做部分截肢。

新生兒暫時性呼吸急促

在生產之前,嬰兒的肺部充滿了液體,在分娩和生產期間,大多數液體會被排出。出生後,呼吸空氣也會幫助排除剩餘的液體。

如果這個過程沒有順利的進行,就會導致「新生兒暫時性呼吸急促」。這通常是一個良性、自限性的疾病,治療以支持性治療為主。

疾病的Risk factor包括:(Risk factors and management of transient tachypnea of the newborn, Uptodate)

  1. 剖腹產:由於沒有經過產道擠壓,所以發生率又比自然產高一點(3.1 versus 1.1 percent)
  2. 晚期早產兒
  3. 氣喘
  4. 母親有糖尿病

新生兒感染

在SBR的病歷裡面看到的抗生素幾乎清一色都是Ampicillin、gentamicin,這兩個抗生素非常前線,大人幾乎不會這樣用。由於新生兒接觸的抗藥性菌種還少,所以可以用如此前線的藥物。主要是要cover E. coli、GBS、Listeria。

Apgar score

用以評估新生嬰兒健康狀況快速評核表。但我們沒什麼遇到,因為在能在BR/SBR的寶寶幾乎都是接近滿分。可能產房比較會用到。

新生兒科醫師的成就感

老師說在新生兒科當醫師可以從病患身上得到很大的成就感,因為嬰兒可以有很好的預後,而且可以看著他們一路長大,常常會收到來自家長的感謝卡片。

相對之下,在內科,通常病患這次康復,下次可能又因為其他原因住院。相對於治癒,其實有更多時候只能減緩惡化,比較難從病患身上得到成就感,可能就要從學術上來得到成就感。

為保護嬰兒隱私,相片已經過濾鏡處理

健康兒童

新生兒篩檢

最常被篩出來的疾病包含蠶豆症、先天性甲狀腺低能症。雖然現在公費的篩檢項目已經非常多,且自費項目的盛行率很低,但醫師還是非常建議不要省這個小錢。

配方奶

雖然醫院極力推動母乳,甚至把配方奶講得好像十惡不赦一樣,但其實配方奶還是有其重要性。像是早產兒需要比一般嬰兒更多的熱量供身體成長,此時就可以使用配方奶或是母乳添加劑來補足熱量的不足。

Baby Room健康寶寶房

在這裡學到的知識基本上就是以後自己帶小孩會用到的,像是換尿布、讓小孩不要哭、包巾等等。建議可以看影片或請阿長示範一下,會比較快上手。

60秒學會幫寶寶換尿布|媽媽寶寶MOM TV

專業護理長來教你-包包巾好簡單

新生兒理學檢查

檔案在這裡,參考內容:中國醫藥大學附設醫院 醫智庫、網路、核心課程

觀察與檢討

自主學習

中國醫藥大學的兒科人力嚴重不足,住院醫師都非常忙,幾乎沒時間教學。另外由於家長不會待在兒童旁邊,所以會由住院醫師問完病史,之後跟Clerk講,Clerk再把住院醫師講的內容轉成病例格式。兩個禮拜下來會覺得自己有點像病例製造機,思考的機會比較少。(沒辦法針對自己的猜測去問更多)

自言自語

雖然剛出生的寶寶什麼都聽不懂,但我在幫他們做檢查或換尿布時都會很習慣的跟他們講話。像是「我來幫你做個檢查喔。」「你最乖了齁,快好了喔~」之類的話。

我覺得這跟會跟動物講話一樣自然,但阿長說這是可以走兒科的一個特質XD。(說不定是因為人力太缺,所以努力推坑(誤))

引導式教學

新生兒加護病房蔡明倫醫師的教學非常厲害,他的教學模式是我數一數二喜歡的。

我不太喜歡直接灌輸知識的教法,因為我覺得那跟念PPT或課文沒有兩樣,只差在老師把課文背起來了而已。因此我喜歡這樣來觀察老師教得好不好:

  • 他教的內容可以透過看書或上網查資料得到一樣的效果嗎?
  • 聽老師教會比自己學還有效率嗎?

因此在我心中,好的教學包括:

  • 臨床技術和心得:這些在書本找不到。
  • 有效的講解:就像趙俊彥那樣,讓你聽他的課比自己看書學得還快。
  • 引導式教學:老師會不斷拋問題問學生,然後可以針對學生的回應來做反饋。

要注意,不是一直問問題就是引導式教學,如果老師只會問apple是什麼?是蘋果。banana是什麼?是香蕉。那他只是幫你做了一個蓋住答案的動作
這樣自己拿書遮起來就可以達到相同的效果,速度甚至更快。

好的引導式教學應該是學生答不出來時知道如何給提示,答錯時可以反饋這樣的思考問題出在拿裡?

就我的觀察,醫院很多的教學都還是屬於灌輸型、apple型,只有少部分的老師能夠真的做到引導式教學。NICU的蔡明倫醫師就是其中一個,他教的內容大部份都是引導學生自己想出來的,在教學門診時也會引導同學去想一般家長會問哪些問題,來讓同學知道學習的方向。

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華倫.巴菲特

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